Tumores Hepáticos Malignos Primários

Informações sobre o Câncer do Fígado em Brasília

Hepatocarcinoma ou Carcinoma Hepatocelular (CHC)

O CHC é o tumor maligno primário mais comum do fígado e corresponde a 90 % de todos tumores hepáticos malignos do fígado. Sua frequência vem aumentando e estima-se ser o quinto tumor maligno mais frequente no mundo representando 5 % de todos os tumores malignos e uma das principais causas de mortalidade-específica de câncer responsável por 690.000 mortes no mundo semelhante ao câncer colorretal.

É tumor mais frequente no sexo masculino (de 2 a 4 vezes mais frequente nos homens do que em mulheres) ocorrendo entre 40 a 70 anos. Geralmente ocorre em associação a doença crônica do fígado como cirrose e hepatite crônica por vírus C e B ou álcool. A doença hepática gordurosa não-alcoólica (NASH) mais frequentemente observada no diabetes e obesidade, além da síndrome metabólica tem sido relacionada com essa neoplasia, sendo que estudos tem demonstrado que a mesma será a principal causa de CHC em um futuro próximo.

Outras causas raras observadas são exposição a aflatoxina, cirrose biliar primária, hepatites auto-imunes, hemocromatose, Doença de Wilson, Deficiência de alfa1-antitripsina e doenças de depósito de glicogênio. Também tem sido associada a transformação de adenoma hepatocelular em hepatocarcinoma na literatura, principalmente quando há presença da mutação da proteína beta catenina ou mais raramente IL6ST. O CHC é uma neoplasia maligna composta basicamente de hepatócitos, sendo algumas vezes difícil de se diferenciar (principalmente nos de baixo grau) de tumores benignos como adenoma ou hiperplasia nodular focal. Apresenta infiltração local e disseminação a distância mormente para peritônio, ossos e pulmões.

Achados Clínicos

Basicamente existem três circunstâncias de diagnóstico: 1) achado incidental (acidental) em exames de rotina; 2) achado incidental durante provas de função hepática anormais ou outra condição patológica; e 3) presença de sintomas relacionados ao fígado ou ao tumor, cuja gravidade depende de dois fatores estágio do tumor e função do fígado.

Em países desenvolvidos, a descoberta incidental em pacientes sem sintomas vem crescendo seja pelos programas de prevenção em grupos de risco seja pela popularização dos exames de imagem. Quando grandes, esses tumores causam sintomas como dor abdominal, mal estar, ascite, perda de peso, astenia, anorexia e febre. A ruptura pode ocorrer em 5 a 15 % dos casos levando a quadro agudo de dor abdominal e choque. Descompensação hepática e piora da ascite em doentes com cirrose também podem ser os primeiros sintomas de CHC em doentes cirróticos.

Diagnóstico

Marcadores Tumorais Séricos (sangue)

Pode ser dado pela elevação do marcador tumoral AFP (Alfafetoproteína) quando maior que 400 ng-dl, pode ser considerado diagnóstico de CHC com 95 % de confiança. Níveis acima de 200 ng-ml tem sensibilidade de 78 %, ou seja 22 % dos tumores não serão detectados e se for considerado 20 ng- ml a sensibilidade cairá para 60% e portanto não detectará cerca de 40 % dos casos em programas de vigilância.

Apenas 10 % dos tumores pequenos estão associados a elevação da AFP e 30 % dos pacientes com hepatite crônica viral podem ter a elevação sem CHC. Outros marcadores como descarboxi protrombina (DCP), PIVKA-II (protrombina induzida por ausência de vitamina k e AFPL-3 tem sido utilizados em países desenvolvidos com bons resultados, principalmente no Japão.

Exames de imagem

O CHC é amiúde um tumor altamente vascularizado assim a priori tanto na tomografia quanto na ressonância é observado uma lesão heterogênea que enche rapidamente na fase arterial do exame com contraste ficando mais densa que o tecido hepático subjacente e que esvazia rapidamente nas fases portal e de equilíbrio ficando com menor densidade que o tecido hepático subjacente nessas fases, fenômeno conhecido como “wash-out”.

Biópsia

A avaliação do tecido tumoral é o padrão-ouro para o diagnóstico principalmente nas lesões pequenas. No entanto, a biópsia por punção é motivo de discussão na literatura. A punção não é inócua podendo levar a hemorragia e dor, além de implantação do tumor e chance de falso-negativo ( biópsia tem valor negativo, mas o paciente tem o tumor retardando o tratamento curativo). Mas o risco-benefício deve ser pesado frente a um tratamento muito agressivo como um transplante ou uma cirurgia de grande porte. Lesões pequenas, de difícil acesso ou fígado multinodular podem elevar a chance de falsos-negativos.

Abordagem Terapêutica

O tratamento curativo do CHC é sempre por meio de algum tipo de intervenção seja cirúrgica, ablação ou alcoolização. Quando cirúrgica pode ser realizado ressecção (“retirada da lesão” com margem de segurança) de preferência anatômica devido ao tipo de disseminação do CHC ou transplante de fígado. A ablação por radiofrequência ou mesmo a alcoolização da lesão são métodos alternativos frente a cirurgia, no entanto tem sido reservado a lesões pequenas (2-3 cm ) em localizações adequadas e em doentes sem condições clínicas para cirurgia.

Controvérsia existe entre o tratamento curativo cirúrgico em relação a ressecção ou transplante, de maneira geral a ressecção principalmente vídeolaparoscópica não invalida o transplante futuro, além de ser mais simples e não necessitar de fila de espera. Em geral, pacientes não cirróticos ou com função hepática boa, MELD baixo ou Child A sem complicações são candidatos a ressecção.

Por outro lado pacientes cirróticos com deterioração importante da função hepática ( MELD elevado e Child B ou C) com poucos nódulos (até 3) ou único menor que 5 cm (Critérios de Milão) ou mais recentemente, lesão única menor que 6,5 cm ou até 3 lesões até 4,5 cm sendo a soma total menor que 8 cm (Critérios da UCSF – Universidade de São Francisco Califórnia) são candidatos a transplante seja cadáver ou inter-vivos. Detalhe são candidatos ao transplante apenas doentes com doença confinada ao fígado e sem invasão vascular.

A quimioembolização ou radio-embolização podem ser eventualmente em pacientes que não tolerem cirurgia, como tratamento ponte (“Bridge Treatment”) ou em lista de espera (“Waiting list”) para transplante ou mais raramente como “down-sizing” (diminuição do tamanho) para facilitar a ressecção cirúrgica. Outros tratamentos como quimioterapia, terapia-alvo ( “Nexavar”) são meramente paliativos.

Colangiocarcinoma (CCIH)

É o segundo tumor maligno mais frequente no fígado, também conhecido como colangiocarcinoma intra-hepático. Esse tumor tem origem nos ductos biliares intra-hepáticos sendo portanto um adenocarcinoma de ductos biliares com imuno-expressão positiva citoqueratina 7 (CK7) os diferenciando de metástases principalmente de origem colorretal que apresentam imuno-expressão positiva para citoqueratina 20 (CK 20). Apresenta prognóstico reservado, sendo pouco responsivo a quimioterapia e radioterapia. Trata-se de doença de idosos maior frequência entre 60 a 75 anos, sem predileção por gênero. O CCIH se desenvolve na maioria das vezes sem associação com cirrose ou doença crônica do fígado, sendo sua etiologia (causa) desconhecida. Apresentam disseminação para linfonodos, peritônio, fígado e pulmões.

Achados Clínicos

Como regra, costumam ser diagnosticados ou de forma incidental por exame de imagem ou em fases avançadas com sintomas variados como dor abdominal, náuseas, suores noturnos, perda de peso e inapetência. Os marcadores tumorais principalmente CA 19,9 e CEA podem eventualmente estar elevados.

Diagnóstico

Imagem – A principal característica radiológica do CCIH, seja pela tomografia seja pela ressonância é de lesões sem realce com administração do contraste na fase arterial e intensificação na fase tardia. Geralmente são grandes, não possuem capsula propriamente dita, mas levam a retração da cápsula hepática. Podem apresentar disseminação linfonodal e pela imagem lembram metástases de origem do trato gastrointestinal. Embora, o padrão-ouro de diagnóstico seja a biópsia, quando realizada por punção ela pode apresentar erros e riscos.

Abordagem Terapêutica

A ressecção (retirada com margem de segurança) é a única forma de tratamento curativo e deve ser a principal escolha nos tumores restritos ao fígado. Um hepatectomia maior ( 3 ou mais segmentos) é necessária em até 75-80 % dos casos. Devendo ser associada com linfadenectomia do hilo hepático pela alta incidência de metástases linfonodais. No CCIH, não há indicação de transplante. A cirurgia pode ser aberta (mais comum) ou (mais raramente) laparoscópica, de qualquer forma deve ser iniciada por laparoscopia, pois entre 20 a 30 % tem disseminação extra-hepática detectada pela avaliação laparoscópica intra-operatória o que evita uma laparotomia não-terapêutica. Amiúde, não responde a quimioterapia ou radioterapia, sendo essas modalidades usadas com fins paliativos.