Doenças do Fígado: Cistos Hepáticos

Informações sobre o Cistos Hepáticosa em Brasília

Saiba mais sobre o Cistos Hepáticos

Os cistos hepáticos são lesões relativamente comuns, ocorrendo de 5 a 20 % da população geral e vem sistematicamente aumentando a frequência com idade. Maioria dos casos não apresentam sintomas e são descobertos acidentalmente com em uma cirurgia abdominal por outro motivo ou realização de exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia ou ressonância) por causa não-relacionada. No entanto, sintomas (como vômitos, dor abdominal, náusea, vômitos, saciedade precoce ou queimação) e complicações (sangramento, ruptura, infecção, torsão, transformação maligna ou icterícia obstrutiva) ocorrem próximo a 5 % e terapia cirúrgica é necessária. São divididos em cistos não-parasitários e parasitários.

1) Cistos não-parasitários - a) Cistos simples, b) cistadenoma e c) doença policística.

2) Cistos parasitários - a) cisto hidático.

A ) Cistos simples.

São os cistos mais comumente observados e ocorrem entre 3,6 % a 18 % da população em geral, ocorrendo mais comumente em mulheres na proporção de 4 mulheres para 1 homem nos casos não complicados aumentando para 10 mulheres para 1 homem em casos complicados. A causa é desconhecida, mas a teoria mais aceita na literatura é de origem congênita desenvolvido a partir de micro-hamartomas que falham nas conexões normais com a via biliar, continua a secretar fluido intra-luminal e dilatação progressiva.

Em geral, são uniloculares sem septos que são distintos do parênquima hepático adjacente. O tecido hepático pode atrofiar conforme o cisto vai crescendo podendo ocupar o lobo inteiro e haver inclusive uma compensação – hipertrofia compensatória no lobo contra-lateral . Geralmente tem uma camada fibrosa e o epitélio é linear simples cuboide ou colunar, similar a o epitélio biliar com fluido-liquido seroso. Cistos com epitélio escamoso são eventualmente observados e tem associado a câncer – carcinoma de células escamosas.

Achados Clínicos

Os sintomas ocorrem entre 10 a 15 % dos casos e as complicações e 5%. Podem ocorrer dor abdominal, desconforto, massa palpável, saciedade precoce, plenitude-“sensação de cheio”, falta de apetite-anorexia, icterícia e vômitos. As complicações mais comuns são rotura, sangramento, infecção e malignização.

Diagnóstico

Geralmente o diagnóstico radiológico é extremamente fácil seja por ultrassonografia, tomografia ou ressonância.

Abordagem Terapêutica

Pacientes que não apresentam sintomas não necessitam tratamento. Pacientes que são sintomáticos ou que apresentam complicações devem ser operados de preferência por vídeolaparoscopia. Três tipos de cirurgia podem ser realizados: 1) destelhamento do cisto (“unroofing ou deroofing”) Técnica de Lin que é a retirada de parte do cisto – “a parede do cisto” , b) Pericistectomia - retirada de todo cisto numa espécie de enucleação junto a sua cápsula e c) hepatectomia – ressecção do segmento ou lobo de fígado comprometido.

A maioria dos experts indicam a Técnica de Destelhamento, e embora ela seja simples e com poucos índices de complicação, nos casos de cistos junto ao diafragma (como segmentos 7, 9 e 4 a ou 2) é importante escolher a técnica adequada. Haja vista que nessas situações a técnica de destelhamento apresenta altos índices de ^recorrência. È importante sempre enviar o material para biópsia, pois embora a malignização seja rara ela implica na mudança da conduta cirúrgica quando ocorre.

1 B) Cistadenoma

O cistadenoma é uma lesão relativamente rara e compreende 5 % dos cistos hepáticos de maneira geral. È usualmente único e ocorre mais frequentemente em mulheres (85 % dos casos) de meia idade com pico de frequência em torno dos quarenta anos. Embora relativamente raros tem alto índice de malignização acima de 30 % ( Devaney e cols 1994, Macurkiewicz e cols, 2012).

Cistadenoma é multiloculado com cápsula grosseira ao contrário dos cistos simples ou a doença policística do fígado e pode atingir grandes dimensões (até 35 cm). Eventualmente apresenta vegetações e calcificações em seu interior que são associadas com malignização (cistadenocarcinomas). Quando ocorre a malignização geralmente o epitélio é colunado com múltiplas camadas e numerosas projeções papilíferas.

Achados Clínicos

Os sintomas são variáveis desde assintomáticos até quadros de dor abdominal, aumento do volume abdominal, plenitude, desconforto abdominal. Raramente pode ocorrer infecção, rotura ou sangramento.

Diagnóstico

Em geral o diagnóstico é dado por exames de imagem como ultrassonografia, tomografia ou ressonância. Em geral observa-se uma lesão cística com margens irregulares, múltiplos septos-áreas irregulares. Podem ocorrer calcificações, vegetações ou projeções e contrastação da cápsula quando há malignização. Podem estar elevados os marcadores tumorais séricos como CEA ou Ca 19,9.

Abordagem Terapêutica

O tratamento do cistadenoma é sempre a ressecção-extirpação total da lesão pelo alto risco de malignização. A cirurgia pode ser a pericistectomia – enucleação ou hepatectomia formal com margem de segurança a depender do caso. A via de acesso pode ser aberta em cistos grandes ou laparoscópica em cistos pequenos.

1 C ) Doença policística do fígado (DPCF)

Trata-se de uma doença genética e cujo diagnóstico é realizado por método de imagem de múltiplos cistos entre o parênquima hepático circunjacente. Faz parte de um espectro de doenças que inclui a doença renal policística do rim autossômica dominante (em inglês “ADPKD”). Trata-se de doença rara com prevalência entre 0,01 % a 0,2 % da população. Em geral é associada com múltoplos cistos renais, pancreáticos, vesículas seminais e membrana aracnóide. Ocorre geralmente em geral da terceira a quinta década. Geralmente a doença surge inicialmente no rim apresentando prosgnóstico pior podendo levar a insuficiência renal e depois aparece no fígado. As mulheres geralmente tem uma doença mais agressiva que os homens devido ao estímulo hormonal. Gravidez, uso de anticoncepcionais e reposição hormonal aumentam o risco de doença hepática cística severa.

Macroscopicamente, se observa múltiplos cistos no fígado e microscopicamente com múltiplos cistos microscópicos e agrupamentos de múltiplos ductos biliares referidos como Complexo de Von Meyenburg.

Manifestações Clínicas

A maioria dos pacientes com DPCF tem cistos pequenos e esparsos e são assintomáticos (80 %). Quando aparecem sintomas são associados ao efeito massa e aumento do volume hepático, como aumento do volume abdominal, saciedade precoce e falta de ar. Pode ocorrer também desconforto relacionado com a compressão do intestino e bexiga quando crescem em direção a pelve. O fígado alcança grandes dimensões, mas os exames de função hepática em geral são normais.

Pode ocorrer ainda hemorragia, rôtura, infecção e torsão; essas complicações são associados com dor abdominal aguda e repentina. Icterícia, Síndrome de Budd-Chiari, compressão da veia cava inferior ou átrio direito podem ser reportados, além de falência hepática e hipertensão portal.

Diagnóstico

É dado por exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada de abdome e ressonância nuclear magnética. Pode estar associada com aneurisma cerebral 8 % e prolapso de válvula mitral 25 %.

Abordagem terapêutica

O tratamento cirúrgico somente está indicado em casos sintomáticos ou se forem observadas complicações. Quatro opções são válidas: 1) destelhamento dos cistos via laparoscópica ou aberta, 2) ressecção – hepatectomia aberta ou laparsocópica, 3) associação de destelhamento com ressecção ou muito raramente 4) Transplante hepático.

2) Cistos Parasitários

Trata-se de uma doença genética e cujo diagnóstico é realizado por método de imagem de múltiplos cistos entre o parênquima hepático circunjacente. Faz parte de um espectro de doenças que inclui a doença renal policística do rim autossômica dominante (em inglês “ADPKD”). Trata-se de doença rara com prevalência entre 0,01 % a 0,2 % da população. Em geral é associada com múltoplos cistos renais, pancreáticos, vesículas seminais e membrana aracnóide. Ocorre geralmente em geral da terceira a quinta década. Geralmente a doença surge inicialmente no rim apresentando prosgnóstico pior podendo levar a insuficiência renal e depois aparece no fígado. As mulheres geralmente tem uma doença mais agressiva que os homens devido ao estímulo hormonal. Gravidez, uso de anticoncepcionais e reposição hormonal aumentam o risco de doença hepática cística severa.

Macroscopicamente, se observa múltiplos cistos no fígado e microscopicamente com múltiplos cistos microscópicos e agrupamentos de múltiplos ductos biliares referidos como Complexo de Von Meyenburg.

Manifestações Clínicas

A maioria dos pacientes com DPCF tem cistos pequenos e esparsos e são assintomáticos (80 %). Quando aparecem sintomas são associados ao efeito massa e aumento do volume hepático, como aumento do volume abdominal, saciedade precoce e falta de ar. Pode ocorrer também desconforto relacionado com a compressão do intestino e bexiga quando crescem em direção a pelve. O fígado alcança grandes dimensões, mas os exames de função hepática em geral são normais.

Pode ocorrer ainda hemorragia, rôtura, infecção e torsão; essas complicações são associados com dor abdominal aguda e repentina. Icterícia, Síndrome de Budd-Chiari, compressão da veia cava inferior ou átrio direito podem ser reportados, além de falência hepática e hipertensão portal.

Diagnóstico

É dado por exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada de abdome e ressonância nuclear magnética. Pode estar associada com aneurisma cerebral 8 % e prolapso de válvula mitral 25 %.

Abordagem terapêutica

O tratamento cirúrgico somente está indicado em casos sintomáticos ou se forem observadas complicações. Quatro opções são válidas: 1) destelhamento dos cistos via laparoscópica ou aberta, 2) ressecção – hepatectomia aberta ou laparsocópica, 3) associação de destelhamento com ressecção ou muito raramente 4) Transplante hepático.

2) Cistos Parasitários

Os cistos parasitários no fígado tem sido observados principalmente em associação a equinococose (Echinococcus granulosos) que é o desenvolvimento larval desse parasita no fígado. O hospedeiro definitivo desse parasita é o cão e outros canídeos silvestres (lobo, raposa), ele habita o intestino delgado dos mesmos. Estes animais defecam seus ovos que contaminam vegetais que são comidos por ovinos ou bovinos (hospedeiros intermediários) e infectam o fígado, o cão ao comer vísceras desses animais se reinfecta.

O homem acidentalmente pode se apresentar como hospedeiro intermediário e consumir agua ou vegetais infectados com ovos desses parasitas levando ao desenvolvimento da forma hepática (50-77 % dos casos) ou pulmonar (17-25 % dos casos) dessa doença. Mais raramente outros órgãos são afetados como rim , coração, ossos ou baço.

No fígado essas larvas podem morrer ou se desenvolverem formando um cisto grande com vários cistos pequenos em seu interior (“cistos filhos”). Esta doença é comum em regiões onde se criam muitos ovinos como países mediterrâneos ( Marrocos, Grécia, Turquia, Tunísia e Espanha), parte da américa do sul, Austrália e Nova Zelândia.

Apresentação Clínica

Cistos não-complicados são em geral assintomáticos e são achados acidentais em exames de imagem. Sintomas podem ser de dor abdominal, inchaço, aumento do volume abdominal. Complicações podem ser graves como rôtura dos cistos levando a crise alérgica – anafilática ou infecção generalizada.

Diagnóstico

O diagnóstico é dado pela combinação de epidemiologia, achados clínicos, radiológicos e testes sorológicos. Achados radiológicos mais comuns são cistos complexos com septações – áreas sólidas, com calcificação (20-30 %) dos casos, cistos filhos com aspecto em colmeia.

Aumento de eosinófilos no sangue pode ser observado em 25 % dos casos, a sorologia para equinococose pelo método de Elisa tem alta sensibilidade (95%) e especificidade variável (50 a 100%).

Punção

Punção pode fazer o diagnóstico, no entanto é perigosa pelo risco de disseminação na cavidade peritonial.

Abordagem terapêutica

Embora tratamentos não-cirúrgicos possam ser realizados, a cirurgia resolve a doença e evita as suas complicações. O ideal é a extirpação total do cisto com pericistectomia ou hepatectomia formal via aberta ou laproscópica.