Doenças do Fígado: Metástase Hepática

Informações sobre o Tumores Metástase Hepática em Brasília

Saiba mais sobre o Metástase Hepática

Muito tem se estudo em relação a cirurgia para extirpação de metástases nas últimas duas décadas, com os avanços tecnológicos (embolização portal, cirurgias laparoscópicas, cirurgias em dois e até três tempos, medicamentos quimioterápicos mais eficazes), melhoria-refinamento da cirurgia do fígado, além do melhor conhecimento da biologia tumoral; atualmente a ressecção (”retirada’) de metástases é uma realidade prolongando tempo de vida ou mesmo curando pacientes nesse cenário.

Contra-indicações existentes em um passado próximo como número de lesões, tamanho das lesões, bilateralidade, doença além do fígado tem sido repensadas pelos dados de literatura e atualmente não são critérios que isoladamente possam excluir os pacientes para esse tipo de operação. Técnicas como laparoscopia já estão bem consagradas com estudos recentes demonstrando a sua superioridade em relação cirurgia aberta em várias situações como dor pós-operatória, complicações, retorno precoce ao trabalho e atividades cotidianas, além de retorno precoce a quimioterapia.

No entanto, somente o cirurgião especializado em fígado pode avaliar adequadamente o caso em virtude da complexidade das opções. Como regra geral, os princípios básicos para a ressecção das metástases devem ser sempre lembrados como habilidade para retirada de todas as lesões (cirurgia R0- ausência de tumor macroscópico de preferência) além de volume de massa hepática suficiente após a cirurgia considerado na literatura entre 20 (fígados muito saudáveis) até 30-40 % (pacientes submetidos a quimioterapia que lese o fígado por tempo prolongado, com esteatose importante-“gordura no fígado” ou fibrose-cirróticos). Pelos atuais “guidelines” devemos deixar após a cirurgia pelo menos dois segmentos hepáticos com irrigação arterial-portal, drenagem venosa e biliar adequada.

Sendo assim, as decisões devem ser pesadas individualmente baseando-se na melhor evidência da literatura aliado ao conhecimento-experiência do especialista (cirurgião de fígado aliado a avaliação de oncologista clínico e radiologista). Abaixo vamos comentar sobre as principais indicações atuais desse tipo de abordagem, lembrando que em alguns casos apenas a cirurgia pode oferecer a cura, no entanto outros métodos podem conferir prolongamento do tempo de vida como quimioterapia, quimio-embolização, radio-embolização e ablação seja por radiofrequência ou micro-ondas. Para efeito didático e de entendimento, as metástases são divididas em sub-grupos conforme seus tumores primários conferindo prognósticos diferentes em relação ao tratamento cirúrgico: 1) tumores colorretais, 2) Tumores neuro-endócrinos, são os melhores casos para ressecção de metástases e 3) Tumores não-colorretais e não-neuroendócrinos (que tem sido muito estudados e apresentam em casos selecionados bons resultados com a ressecção de metástases) como a) sarcomas, b) mama, c) trato genito-urinário, e mais raramente d) tumores trato gastro-intestinal e e) melanomas.

Colorretal

Talvez uma das maiores indicações para ressecção de metástases hepáticas. Estima-se que 20-25 % dos casos de câncer colorretal tenham metástases sincrônicas, ou seja metástases no fígado no mesmo tempo do diagnóstico do câncer colorretal ( no entanto a sincronicidade pode ser definida como aparecimento de lesões no fígado após retirada do tumor primário intestinal período esses definido como até 6 meses para alguns autores ou 12 meses para outros). Por outro lado estima-se que até 50 % dos pacientes desenvolverão metástases hepáticas em algum momento de sua vida após retirada do tumor primário e o fígado será o único órgão acometido por metástases em 30 % dos doentes.

Sem tratamento a tempo médio de vida é de 6 a 12 meses, com quimioterapia em torno de 28-30 meses com apenas 5-10 % sobrevivendo 5 anos. Por outro lado com cirurgia, em estudos mais recentes cerca de 40 a 58 % dos pacientes superam 5 anos e 10 – 20 % superam 10 anos sendo que a cirurgia é a única possibilidade de cura. Como regra geral, os pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal devem realizar quimioterapia associada a retirada das lesões, a modalidade mais aceita é a quimioterapia peri-operatória ( realizada antes e depois da cirurgia). Lembrando que as principais medicações apresentam complicações importantes no fígado se utilizadas por longo período de tempo como esteato-hepatite (“yellow-liver”) no uso do irinotecano e hipertensão sinusoidal no uso de oxaliplatina (“blue-liver”). Essas por sua vez, aumentam sobremaneira as chances de complicações pós-operatórias.

A cirurgia para ressecção de metástases hepáticas por câncer colorretal podem ser realizadas na mesma etapa que a retirada do primário (cirurgia simultânea) ou tempos diferentes (cirurgia estadiada). A cirurgia estadiada pode ser realizada de duas maneiras: abordagem clássica = ressecção do tumor colorretal seguida de cirurgia de ressecção das metástases ( com intervalo entre as duas de 8 a 12 semanas) e abordagem reversa – “Liver-first Approach” onde se inicia a quimioterapia, opera-se primeiro o fígado e finalmente o tumor primário (câncer colorretal).

Toda essa estratégia tem que ser individualizada pelo cirurgião de fígado, como regra geral temos as seguintes opções:

1) cirurgia simultânea = quando as ressecções (tanto do câncer colorretal quanto do fígado) forem mais simples e de baixa complexidade em tumores colorretais não-complicados (sem obstrução ou sangramento) exemplo clássico - hemicolectomia direita e ressecção de metástase superficial no lobo esquerdo do fígado;

2) cirurgia estadiada-abordagem clássica = quando uma ou as duas ressecções forem complexas (tanto do tumor colorretal exemplo câncer de reto ou do fígado exemplo hepatectomia direita) ou ainda quando o tumor colorretal apresentar alguma complicação como sangramento, perfuração ou obstrução . exemplo clássico : tumor de reto obstrutivo com metástases hepáticas múltiplas no lobo direito ( assim retosigmoidectomia no primeiro tempo e hepatectomia direita no segundo tempo);

3) cirurgia reversa – quando a ressecção do câncer colorretal não-complicado for muito complexa (podendo haver uma chance maior de complicação da mesma o que se ocorrer retardará o tratamento quimioterápico e doença progredirá rapidamente) e/ou a doença no fígado for de difícil ressecção em geral lesões múltiplas e bilaterais. Nesse cenário, o tratamento mais adequado é iniciar a quimioterapia e avaliar a resposta quanto a possibilidade de retirada total das lesões no fígado, realizando-se a ressecção do primário no final.

Exemplo clássico câncer de reto médio-baixo com metástases hepáticas bilaterais. Assim a sequência seria: Primeiro quimioterapia se resposta ressecção das metástases no fígado em um ou dois tempos ou ainda ressecção no lado com mais lesões aliado a ablação por radiofrequência no lado contra-lateral, seguido de quimio-radioterapia e finalmente cirurgia do câncer colorretal. Importante ressaltar que o tipo de abordagem não interfere no tempo de vida ou cura, ou seja os resultados de cada abordagem são parecidos e o tratamento deve ser individualizado.

Neuro-endócrino

Os tumores neuro-endócrinos talvez sejam conjuntamente com o câncer colorretal, o grupo onde a ressecção de metástases hepáticas apresente seu melhor resultado. Embora os tumores neuro-endócrinos possam surgir em qualquer órgão, os de origem no trato digestório são aqueles que mais apresentam disseminação para o fígado e são o objetivo deste tópico. Estima-se que de 46 a 93 % dos pacientes com tnes apresentaram metástase hepática por ocasião do diagnóstico. De maneira geral, os pacientes com tnes de baixo e moderado grau são candidatos a ressecção de metástases para essa classificação é necessário a avaliação imuno-histoquímica da expressão da proteína Ki 67 e número de mitoses por campo.

Assim os Tnes são assim classificados: grau 1) quando a expressão de Ki-67 é menor que 3% e número de mitoses menor que 2 por 10 campos, grau 2) quando a expressão de Ki-67 é entre 3% a 20 % e número de mitoses entre 2 a 20 por 10 campos e grau 3) quando a expressão de Ki-67 é maior que 20 % e número de mitoses maior que 20 por 10 campos . A ressecção de metástases por tumores neuro-endócrinos além do objetivo de prolongar o tempo de vida ou curar o paciente, ela tem outros objetivos como: paliar os sintomas da síndrome carcinoide e melhorar a qualidade de vida do paciente. De maneira geral, a quimioterapia é inefetiva para os tumores grau 1 ou 2, e apesar de mostrar uma resposta de até 67 % nos grau 3 , seu benefício no tempo de vida é limitado e se associa com grande toxicidade. Os análogos da somatostatina (octreotide ou lantreotide) obtém um alívio dos sintomas, mas se vê um benefício antiproliferativo em menos de 10 % dos casos. Agentes mais novos tem apresentado-se promissores como sunitibe, everolimus e bevacizumab (terapia alvo).

Embora possam possam apresentar metástases para outros órgãos, o fígado continua a ser o único local de doença metastática por um longo período. A maioria dos doentes tem doença no fígado com vários focos (multifocal) e nos dois lobos (bilobar), e menos que 20 % são candidatos a ressecção das metástases. A doença no fígado é dividida em três grupos: I) “metástases restritas” envolvendo um lobo ou dois segmentos adjacentes; II) “lesão dominate com metástases bilobares”, nas quais um foco único é acompanhado por múltiplas lesões satélites contralaterais e III) metástases multifocais e múltiplas – “todo fígado”. Assim são candidatos a cirurgia curativa apenas o grupo I e alguns pacientes ultra-selecionados do grupo II que não tenham disseminação além do fígado.

A taxa de sobrevida (“prolongamento do tempo de vida”) em casos assim selecionados pode atingir 85 % de sobrevida. A citorredução retirada de pelo menos 90 % das lesões também podem prolongar a sobrevida e controlar muito bem os sintomas oferecendo qualidade de vida. Embora não existam ensaios clínicos randomizados, grandes séries com controles históricos ou contemporâneos tem demonstrado que a citorredução melhora a sobrevida. O transplante hepático pode ser indicado em casos muito selecionados de tumores grau 1.

Tumores não-colorretais e não-neuroendócrinos:

Muito se tem estudado em relação a ressecção de metástases nesse grupo de pacientes nas últimas duas décadas, pelo menos 12 séries com mais de 100 pacientes operados [ Elias e cols (1998), Weitz e cols (2005), Ercolani e cols (2005), Yedibela e cols (2005), Lendoire e cols (2007), O’Rourke e cosl (2008), Lehner e cols (2009), Groeschel e cols (2012), Takemura e cols (2013), Slotta e cols (2014), Hoffman e cols (2015) , Lagba et al (2018) ], além de uma grande série da Sociedade Francesa de Cirurgia capitaneada pelo Professor Rene Adam (2006) com 1452 pacientes operados e também uma revisão sistemática e meta-análise recente de Fitzgerald e cols (2014) tem mostrado prolongamento da expectativa de vida (tempo de sobrevida) em casos selecionados com resultados considerados bons e não diferentes daqueles para tumores colorretais.

Nesses estudos observou-se de 36 até 57 % de sobrevida em 5 anos e até 23 % em 10 anos. Por meio de análise multivariada de fatores prognósticos chegou-se à seleção de quais seriam os melhores casos, ou seja quais grupos de pacientes mais se beneficiariam da ressecção de metástases nos tumores não-neuroendócrinos e não-colorretais. Segundo Adam e colaboradores nesse estudo de 1452 casos, esses pacientes podem ser divididos em três grandes grupos: a) Grupo Favorável onde o resultado é bom (mais que 30 % de sobrevida em 5 anos) com a ressecção (“retirada”) de metástases (tumores de glândula supra-renal-adrenal, testículo, ovário, intestino delgado, Ampola de Vater, Mama, rim, sarcoma e útero, ou seja de maneira geral trato genito-urinário, mama, sarcomas e intestino delgado); b) Grupo Intermediário onde o resultado é razoável (entre 10 a 30 % de sobrevida em 5 anos) com a ressecção (“retirada”) de metástases (tumores como adenocarcinoma de estômago, pâncreas exócrino, melanomas e duodeno) e c) Grupo Desfavorável onde o resultado é ruim (menos que 10 % de sobrevida em 5 anos) com a ressecção das metástases (“retirada”) (tumores da transição esôfago-gástrica, pulmão, esôfago e cabeça-pescoço). Baseado nesse estudo, a Sociedade Francesa de Cirurgia desenvolveu um modelo de risco para estratificar e delinear quais são os melhores candidatos a essa conduta. A escala vai de 0 a 10, e compreende 3 principais fatores com pontuação entre eles variando de 0 a 4 pontos:

1) a) doença extra-hepática (”além do fígado”), b) doença residual macroscópica após a cirurgia (cirurgia R2), c) hepatectomia maior ( 3 ou mais segmentos) cada um 1 ponto e nenhuma dessas variáveis vale 0;

2) a) Idade e b) tempo livre de doença (intervalo entre a tratamento do tumor primário e identificação da metástase). a) pacientes com menos de 30 anos igual a 0 ponto, entre 30 a 60 anos igual a 1 ponto e mais que 60 igual a 2 pontos; b) pacientes com intervalo maior que 24 meses igual a 0 ponto, entre 12 a 24 meses igual a 1 ponto e menor que 12 meses igual a 2 pontos.

3) Características do tumor (local de origem e histologia – “tipo celular” estratificados de 0 a 4 pontos, assim distribuídos: a) câncer de mama igual a 0 ponto, b) histologia escamosa-carcinoma epidermóide igual a 2 pontos, c) melanoma igual a três pontos e d) todos os outros igual a 1 ponto.

Assim, baseado nesse sistema o melhor caso, ou seja que tenha zero pontos terá probabilidade de sobrevivência em 5 anos de quase 70 %. Por exemplo câncer de mama com metástases que surgiram 24 meses após o tratamento do tumor primário seja jovem e possa fazer uma cirurgia de extirpação total da lesão (cirurgia R0) terá essa probabilidade. Exemplo do outro extremo paciente idoso, com lesão sincrônica (mesmo tempo do tumor primário e lesão metastática), de origem na cabeça-pescoço exemplo orofaringe-boca que seja do tipo carcinoma epidermóide e o cirurgião não consiga retirar toda a lesão (cirurgia com resíduo R2) o paciente terá apenas 2 % de probabilidade de sobrevivência em 5 anos. Esse escore já apresentou validação externa publicada fora da França e tem sido usado com muita precisão por muitas instituições para selecionar adequadamente os pacientes para extirpação das metástases.

Como regra geral, são candidatos a essa abordagem pacientes com boas condições clínicas, com doença confinada ao fígado, pouco número de lesões e ainda com chance de retirada total das lesões (cirurgia R0) sobrando pelo menos dois segmentos hepáticos com irrigação, drenagem venosa e biliar e volume de pelo menos 20 a 40 % de fígado na dependência da condição do fígado em questão; fatos esses que só podem ser determinados por um cirurgião especialista em fígado.